ЗАЯВЛЕНИЕ                                                                                  

СПАО «Ингосстрах»
УПРАВЛЕНИЕ СТРАХОВАНИЯ ГРУЗОВ

на страхование грузов № __________

Начальнику управления
 г-ну Ерофееву А.Б.

Дата ________              

тел.  8 (495) 234-36-13

  факс 8(495) 234-36-11

 

 

 

1. Cтрахователь

 

 

 

ИНН  Адрес

Телефон _________  Факс: __________E-Mail: __________

1.1. Отношение страхователя к грузу

  продавец □ экспедитор  □внутрикорпоративные перевозки  □ покупатель □ перевозчик иное

 

 

 

 

2. Выгодоприобретатель

 

ИНН

 

Адрес:

 

3. Плательщик за страхование

 

 

 

4. На каком языке выписать полис (русском, английском)

 

Примечание: При выписке полиса на английском языке необходимо заполнить заявление на английском языке.

При аккредитивной форме оплаты следует представить копию статьи аккредитива, касающейся страхования

 

 

5. Сведения о перевозимом грузе

 

5.1. Номер и дата контракта

 

 

5.2. Точное название груза 

            новый            б/у

 

 

в т.ч. подверженных бою и лому (изделия из мрамора, керамики, фарфора, содержащие стекло или изготовленные из стекла и т.д.) в % от общего объема грузов

_________%

 

 

5.3. Количество грузовых мест, вес      

 

 

 

5.4. Род упаковки (указать: ящики, коробки, мешки, паллеты и т.д.) или без упаковки

  ящики □коробки   □мешки  □бочки/канистры

□ иное ______                              □без упаковки

 

5.5. Наличие пломб

 

  да нет

 

 

 

 

6. Страховая сумма

  (сумма слагаемых по пп.6.1.-6.5.)

 

в т.ч.

 

____________________рубли доллары США    Евро

                                            иное__________

 

6.1. Стоимость груза___________________________

6.2. Стоимость фрахта_________________________

6.3. Таможенные расходы_______________________

6.4. Ожидаемая прибыль (не более 10% от стоимости груза)________________________

6.5. Другие расходы_____________________________________

 

 

      c  НДС

           без  НДС

           

 

7. Параметры перевозки

7.1. Пункт отправления (точный адрес)

 

7.2. Пункт назначения (точный адрес)

 

7.3. Пункт перегрузки

 

7.4.Пункт частичной выгрузки

 

7.5 Вид транспорта

  авто ж/д  □море/река □авиа □курьерские отправки

□ смешанный (указать какие)

 

7.6.Дата отправки груза /

номера и даты транспортных документов (при отсутствии информации о транспортных документах, их номера и даты сообщаются в Ингосстрах позднее)

 

7.7.Перевозчик

юридическое лицо  □ Индивидуальный предприниматель

□собственный транспорт страхователя  □ иное

Указать название перевозчика_____________________

( застрахована ответственность перевозчика □  да □  нет

Если да, указать в какой компании и  с каким лимитом)________

7.8. Способ перевозки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Настоящим подтверждаем, что морская перевозка грузов осуществляется судами, состоящими в одном из классификационных обществ, входящих в Международную ассоциацию классификационных обществ (IACS); возраст судов не превышает 35 лет.

□ тентованный кузов/полуприцеп □ закрытый тип (жесткий кузов)□  трал

□ цистерна  □ автовоз

□ крытый вагон □ полувагон □ вагон-цистерна □вагон-хопер 

□ вагон-сетка □ навалом □насыпью □ наливом  □ трюм

□ палуба □ танкер □ баржа/паром

□ рефрижератор (□  с самописцами □ без самописцев □  иное _______) 

иное (указать)

 

 

при морской перевозке:

Название и год постройки судна__________________

 

7.9. Временное хранение на складе

  да, максимальный срок хранения ____дней     нет

  закрытое охраняемое помещение, предназначенное для временного хранения грузов

□закрытое охраняемое помещение, предназначенное для проведения выставок

□ открытая, огражденная охраняемая стоянка

  открытая площадка без ограждения и охраны

□ лимит по складу______________________

Наименование и адрес склада________________________

7.10. Наличие охраны (вооруженная/невооруженная)

  да нет

Наименование охранного предприятия ___________________________________

Количество охранников, сопровождающих груз____________________________

Вид оружия:          огнестрельное  иное

         

7.11.Какой участок пути заявляется на страхование

  весь маршрут перевозки □ первый участок пути □ иное

 

7.12. Наличие акта осмотра груза 

  да □ нет

  в пункте отправления □ в пункте перегрузки □в пункте назначения

Кем составляется и подписывается _______________________

8. Условия страхования:

   Согласно Правил транспортного страхования грузов Ингосстраха:

пар.2 п.1 «С ответственностью за все риски»;

пар.2.п.2  «С ответственностью за частную аварию»

пар.2.п.3 «Без ответственности за повреждения, кроме случаев крушения»

включая кражу целых мест

включая грабеж, вооруженное нападение

включая военные риски. Согласно IWC (cargo) d.d.01.01.09

включая забастовочные риски. Согласно ISC (cargo) d.d.01.01.09

            Дополнительные риски:

_______________________________

 

                                                                                                                       Франшиза (безусловная)-_____________

 

Настоящее заявление является неотъемлемой частью полиса страхования грузов.

Настоящим подтверждаем, что Правила транспортного страхования грузов Ингосстраха получили и ознакомлены с ними.

Оплату страховой премии в соответствии с выставленными счетами и в установленные в счете сроки гарантируем.

Если оплата страховой премии производится в валюте отличной от валюты договора, то применяется курс ЦБ РФ на дату перечисления денежных средств.

Страхователь, подписывая данное заявление, уведомлен, что в случае указания им ложных сведений в данном заявлении, СПАО «Ингосстрах» вправе подать иск о признании договора недействительным, как заключенного под влиянием обмана.  

 

 

Руководитель или уполномоченное лицо _____________________________  

                                                                      (подпись, Ф.И.О., должность)                         (м.п.)