Контакты

     

 СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ   ПРЕДЛОЖЕНИЯ

ПО СТРАХОВАНИЮ   ГРУЗОВ

г. Москва                                                                                                                     «____»___________2013г.

Страхователь

(Наименование, юридический адрес Страхователя)

 

Контактное лицо

( номер телефона, номер факса, e-mail)

 

Выгодоприобретатель

 (получатель страхового возмещения

 

Отношение страхователя к грузу

  продавец экспедитор  внутрикорпоративные перевозки

покупатель перевозчик иное

     ГРУЗЫ и ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

Наименование грузов

(указать % отношение каждой группы к общему объему)

 

 

 

 

в т.ч. подверженных бою и лому (изделия из мрамора, керамики, фарфора, содержащие стекло или изготовленные из стекла и т.д.) в % от общего объема грузов

_________%

 

  новое  б/у

Упаковка

 (ящики, коробки, мешки, паллеты и т.д.) или без упаковки

 

Наличие пломб

  да нет

Максимальная стоимость на одном перевозочном средстве

 

 

(для автоперевозок:

при перевозке юр.лицами- ____________

при перевозке ИП_____________________

Среднемесячный объем перевозок ( в стоимостном выражении)

 

Количество перевозок в месяц_______

 

Годовой/контрактный объем перевозок

 

     ТРАНСПОРТИРОВКА ГРУЗОВ

Перевозчик

юридическое лицо  Индивидуальный предприниматель

собственный транспорт страхователя  иное

 

Указать название перевозчика

(застрахована ответственность перевозчика   да нет

Если да, указать в какой компании и с каким лимитом)__________

Виды транспорта

  авто ж/д  море авиа курьерские отправки

смешанный (указать какие)

 

Способ перевозки

контейнер открытый кузов/платформа

тентованный кузов/полуприцеп закрытый тип (жесткий кузов)  трал

цистерна  автовоз

крытый вагон полувагон □ вагон-цистерна □ вагон-хопер 

□ вагон-сетка □  навалом□ насыпью □наливом □ трюм

□ палуба □ танкер □ баржа/паром

рефрижератор (  с самописцами без самописцев   иное ) 

иное (указать)

 

Способ погрузки/разгрузки груза

 

Наличие вооруженного сопровождения

  да нет

Наименование охранного предприятия ___________________________________

Количество охранников, сопровождающих груз____________________________

Вид оружия:          огнестрельное  иное

         

Какой участок пути заявляется на страхование

  весь маршрут перевозки первый участок пути иное

 

Наличие акта осмотра груза 

  да нет

  в пункте отправления в пункте перегрузки в пункте назначения

Кем составляется и подписывается

     МАРШРУТЫ ПЕРЕВОЗОК

Пункты отправления

 

Пункты назначения

 

Пункты перегрузки

 

Пункты частичной выгрузки

 

Временное хранения на складе

  да, максимальный срок хранения ____дней     нет

  закрытое охраняемое помещение, предназначенное для временного хранения грузов

закрытое охраняемое помещение, предназначенное для проведения выставок

открытая, огражденная охраняемая стоянка

открытая площадка без ограждения и охраны

лимит по складу______________________

Наименование и адрес склада ____________________________

 

 

УСЛОВИЯ  СТРАХОВАНИЯ

 (какие риски должны быть покрыты страхованием):

 

§2 п.1 «С ответственностью за все риски»;

§2 п.2 «С ответственностью за частную аварию»;

§2 п.3 «Без ответственности за повреждения, кроме случаев крушения»

            Включая кражу целых мест;

            Включая грабеж, разбойное нападение

 

            Дополнительные риски:

 

Статистика убыточности за последние три года

 

 

Настоящее заявление является неотъемлемой частью полиса страхования грузов.

Настоящим подтверждаем, что Правила транспортного страхования грузов Ингосстраха получили и ознакомлены с ними.

Оплату страховой премии в соответствии с выставленными счетами и в установленные в счете сроки гарантируем.

Если оплата страховой премии производится в валюте отличной от валюты договора, то применяется курс ЦБ РФ на дату перечисления денежных средств.

Страхователь, подписывая данное заявление, уведомлен, что в случае сообщения (указания) им  ложных сведений в данном заявлении, СПАО «Ингосстрах» вправе подать иск о признании договора недействительным, как заключенного под влиянием обмана.  

 

Руководитель или уполномоченное лицо _____________________________  

                                                                      (подпись, Ф.И.О., должность)                         (м.п.)